6种重大疾病保险规范将在今年6月前面世。
 
    自2005年底，中国保监会要求中国保险行业协会制定行业统一的重疾险定义以来，理赔难、举证难问题再次上升为人们议论的焦点。据中国保险行业协会人士介绍，此次借鉴国际先进经验制定的6大疾病保险《使用规范》，将有力改善我国之前重疾险存在的理赔难、举证难现象，而我国也将成为继英国后第二个对重疾险进行规范的国家。
 
    但是，之前的重大疾病保险合同如何处理？如何衔接？成了一个新的问题。

重疾险种遭遇理赔难

    2006年的一切已随着时间成为过去，但它对中国保险业的影响却仍然在持续。
 
    一篇来自网上的文章——《在中国千万不要买保险》被网友广泛传播。该文以一名购买了美国友邦保险公司重大疾病保险的人的名义，声称保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处，导致“这个保险不是保大病的，是保死的，你要是符合了这些条款就非死不可，不可能在活着的时候领到赔偿金……”
 
    传言之后，部分消费者提起诉讼，要求友邦公司予以退保。
 
    一文激起万众呼，这起“友邦重大疾病险风波”将原本就被质疑的中国保险业“重大疾病保险”险种推上了风口浪尖。
 
    从上世纪90年代中国保险业兴起以来，许多购买保险的民众以亲身经历验证了保险业至今不被认可的一个现象：投保容易理赔难，尤其是重疾险。
 
    所谓重疾险，就是当被保险人在保险期间内发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，向其给付保险金的健康保险产品。从国际经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率最高的疾病有三至六种，这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。
 
    但一直以来，重疾险市场缺乏统一的标准，重大疾病险是否可以获得赔付，或者可以获得多少赔付，主要是根据二级以上医院的病情确诊，以及保险公司根据条款进行厘定、核实来决定。加上企业利益的驱使，难免产生赔付差异。多年来，重疾险理赔纠纷不断，成为一份饱受争议的险种。
 
    医疗行业资深人士卓小勤告诉《民主与法制时报》记者：“以前，保险公司在推出疾病险种时，有关疾病是由保险公司自己定义。由于存在部门利益，保险公司在定义保险疾病时，会向保险公司的利益倾斜，被保险人在理赔时才发现自己不符合理赔条件，由此引发保险纠纷。”
 
    “友邦重疾险风波，无疑是多年来消费者与保险公司矛盾的一次爆发。实际上，尽管投保人诉之于法律，但定义、标准、规范缺乏的现状表明，即使是法院，也难以对所有保险理赔做出公平的裁量。‘同案不同判’的理赔类案件中，并不是法院故意偏向，而是法院难以在重疾险所涉及的医学、保险等多个领域方面，找到一个明确的标准。”卓小勤说。

明确标准剑指理赔争议

    应该说，保险业所遭遇的“理赔难”质疑，中国保监会及行业协会早已警惕。就在“友邦重疾险风波”激起舆论对保险业口诛笔伐时，2006年8月，中国保险行业协会联合中国医师协会成立了健康保险专家委员会，以共同制定我国重疾行业标准定义及使用规范。
 
    对此，中国政法大学证据科学研究院副教授刘鑫认为，结合目前重疾险“保死不保活”、“理赔难”等现状，新出台的行业定义和使用规范需要解决几个问题：第一，疾病名称和诊断标准应尽可能与国际标准接轨，明确规定有关名词准用何种标准。目前国际疾病分类标准是我国医疗机构认可的疾病诊断标准，这次制定的《规范》应该予以参照适用；第二，对于一些可能引起歧义和争论的名词术语要进行明确界定，比如哪些“癌症”的“早期”；第三，医疗机构对具体疾病的诊疗标准应当明确规定；第四，《规范》毕竟是保险合同的有机组成部分，属于法律问题，应该广泛征求意见，尤其是法学界的意见，以免出现不合法甚至违法的问题。
 
    参与重大疾病研究和制定重疾定义的赵教授告诉《民主与法制时报》记者：“《规范》的制定，采取保险行业与医疗行业共同制定的创新方式，对重大疾病保险产品涉及的保险术语制定了行业标准，对重大疾病保险的相关除外责任的最大范围进行了限制，更对保险销售中存在的一些扩大宣传等不规范现象进行遏制。全行业使用统一定义后，若以‘重大疾病保险’命名，其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。”
 
    在《规范》征求意见稿中，6种必保疾病包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病。
 
    其实，在整个理赔争议过程中，矛盾的问题就集结在缺乏统一定义标准的焦点上。业内人士也曾经予以提出，但长久以来由各保险公司根据医疗和保险行业私自制定定义标准的做法导致定义繁多，互有不同，当出现问题时，合同规定缺乏最终依据。
 
    卓小勤说：“以行业规范的形式来定义保险疾病，可以最大程度地保护投保人和被保险人的利益，打消投保人的顾虑，使更多的人投保疾病险，尤其是重大疾病保险。”
 
    刘鑫告诉记者：“《规范》征求意见稿的出台，可以减少投保人与保险人之间因理赔理解不一致造成的保险理赔纠纷。”

层层规范规避理赔纠纷

    对于《规范》投入使用后所起到的作用，赵教授说：“既有利于消费者比较和选购重大疾病保险产品，保护消费者权益，又利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据。”
 
    实际上，《规范》不仅定义了重大疾病以及明确了行业标准，更为消费者进行举证提供了依据。
 
    赵教授告诉《民主与法制时报》记者，此次《规范》涉及的6种疾病，不会再出现举证难的问题。
 
    刘鑫则认为，除《规范》本身外，如何实施《规范》及实施范围也是影响举证难、理赔难的问题所在。虽然在保险纠纷中，举证难的问题主要在投保人一方，医疗机构一般只要按照国家的诊疗规范实施医疗行为，即使发生医疗纠纷，举证也不是大的问题。但是，如果医疗机构在医疗过程中存在缺陷，可能导致投保人理赔难以实现，患方可能就会挑医院的毛病，甚至与医院打官司。因此，保险公司在实施《规范》的同时，应当与医疗机构进行紧密合作，将保险公司的《规范》向临床医师灌输，使临床工作更加规范、合理，避免不必要的纠纷和麻烦。
 
    比如，某位患者因“胸前区剧烈疼痛”入院，医院诊断“冠心病”并按照冠心病治疗，但是出院后向保险公司理赔的过程中，保险公司以医院“诊断依据不充分”，如缺少一项心肌酶的检查结果，拒绝理赔；或者医院在医疗过程中没有规范地实施诊疗行为，出现了一些可做可不做的检查或者治疗，保险公司拒赔。这些都损害了患者合理获得理赔的权利。
 
    刘鑫告诉记者：“对于避免6种疾病投保理赔的举证难问题，除了保险人与医疗机构加强合作外，保险公司内部还要加强业务员的管理，避免其向投保人虚假宣传和误导，这是规避纠纷的前提；同时规范保险理赔工作，增加透明度，这是减少理赔纠纷的关键；另外，需要建立一个医学权威认定机构，对于是否属于‘重疾险’进行认定和仲裁，这样的机构要保持其中立性和权威性，可以设立在中国医师协会麾下。”
 
    赵教授介绍，本次制定行业统一的重疾定义，是在充分研究国内外现有重疾定义，并结合医学发展实际的基础上制定的。重疾险行业将更加规范化的发展，适合中国的国情。

期待消除新旧交替顽症

    刘鑫告诉《民主与法制时报》记者：“本次的《规范》只涉及新投保的保险合同，但过去的保险合同如何处理？如何衔接？这是摆在眼前的一个问题。毕竟有很多医学名词在过去的合同中没有明确界定，它们是否可以适用《规范》还是一个未知数。如果新《规范》对于老合同的问题处理不好，原本的投保人可能会有‘上当受骗’的感觉，从而降低保险公司的商业信誉，影响保险业务的开展。”

    虽然《规范》的出台会促使消费者在选择保险公司的重疾险产品时相对容易，但消费者对于各种疾病发展到何程度的种种解释并非全部理解。届时，理赔过程中出现纠纷仍在所难免。另外，保险公司毕竟是追求利益最大化的商业组织，无论是新的重疾险产品，还是老的产品，都是费率的高低决定着赔付率和服务质量的高低，不会出现低廉保费就能获得高额赔付的情况。

    《规范》只是一套针对重疾险现状的硬性规定，在具体实践中，仍然有实际问题需要监管部门予以监督和解释。

    刘鑫告诉记者，在监管方面首先要建立中立而权威的疾病认定机构，公平维护消费者和企业双方的利益，其次要强化司法救济功能，鼓励投保人充分运用法律武器来捍卫自己的合法权益。