2007年3月1日,南京“单病种限价”正式实施。截至4月25日,“单病种限价收费”的35家医院收治的限价病人只有1人
“救护车一响,一头牛白养。”“小病拖,大病扛,重病等着见阎王。”流传于坊间的如此种种“流行语”,反映出广大老百姓看病时不堪医生“乱开药”、“滥检查”等过度治疗的重负,更流露出了对新的医疗体制、机制改革的盼望和诉求。
为顺应民心所向,从2007年3月1日起,南京市范围内35家省属、市属二级以上医院正式实施28个单病种限价收费制度。
有关部门认为,单病种限价收费能填平横亘于百姓面前“看病难”、“看病贵”的鸿沟。可该制度自2007年3月1日在古城南京实施以来,却意外遇冷,实施近两个月却只有一人与医院签约。
单病种限价制度出台
为缓解“看病难,看病贵”,江苏省物价局、卫生厅早在2005年对医疗服务价格作了全面的改革与调整,规范了医疗服务收费项目,提高了体现医务人员劳务价值的手术、护理项目价格,降低大型仪器检查费用价格。然而,群众“看病难,看病贵”的矛盾仍然较为突出。如何解决好这一问题,物价、卫生部门想到了在国外早已推行的单病种限价收费政策,遂在南京、镇江、南通、常州、苏州等地的一些医疗机构开始试行。常熟市第五医院对6个病种试行单病种限价收费后,费用平均降幅为30%左右,一年为患者节省50多万元的医疗费用,出院病人数比上年同期增长20%,手术量增长44%,业务收入增长31%。
江苏省物价局副局长周卫国接受记者采访时说,通过试点,省物价部门认为在江苏推行单病种限价收费政策已经成熟,2006年8月15日,江苏省卫生厅、省物价局联合印发了《关于开展单病种限价管理工作的指导意见》的通知,要求从9月1日开始,全省二级以上公立医院全部开展单病种限价管理工作。其中,三级综合医院开展单病种限价管理的病种不少于10种,二级综合医院和三级专科医院原则上不少于5种。
《通知》要求,各医院要以确保医疗质量和安全为前提,精心选择单病种限价管理的病种。要严格按照编制临床路径、测算初步限价水平、计算近3年平均费用的程序和要求确定限价水平,所定标准要低于本院该病种近3年平均费用水平5%至10%。不同地区同一级别、同一地区不同级别的医疗机构之间的同一病种的限价可以存在一定的差价。
2007年2月9日,江苏省物价局、卫生厅及南京市物价局、卫生局联合宣布,从2007年3月1日起,对28个首批单病种正式实施限价收费制度,并当场公布了首批省属三级医疗机构限价病种和价格。接着,南京市开展单病种限价管理工作的实施意见也正式出台。
周卫国说,这次发布的单病种限价病种主要涉及外科手术类,所定标准低于本医院该病种近三年实际平均医疗费用的5%至10%。也就是说,今后凡是符合单病种限价条件的患者,看病费用将比原来降低5%至10%,费用超过单病种限价,超过的部分由医院承担。单病种限价收费标准同一病种在二、三级医疗机构以及县、市同等级别医疗机构之间应保持一定差价,防止“一刀切”,鼓励患者合理分流。同一城市的同级别医疗机构允许存在适当差价,鼓励开展竞争,让利于患者,但差价应保持合理,不宜过大。同时要加强协调和沟通,注意地区平衡,邻近市、县之间、同级医院间要注意限价水平的平衡,差价应保持合理。
50天内1人受惠
尽管省物价局和省卫生厅对单病种的价格作了规定,但有些医院为了吸引患者,在“打包价”基础上把价格进行了下浮。江苏省中西医结合医院所涉及的10种单病种收费项目,都要比限价来得低,其中单发、浅表型膀胱肿瘤手术收费只要5685元,比限价6200元降低了500多元;单侧甲状腺腺瘤切除术价格为4950元,比限价便宜了300元。同样,江苏省第二中医院也是把绝大部分单病种价格在限价的基础上进行了下浮,下降幅度最大的达600元。
南京市公布的二、三级医疗机构单病种限价制度中,12个单病种限价标准是针对二级医院的,还有16个病种对三级医院制定了限价,二级医院限价标准,比三级医院低了很多。例如舌下腺摘除术,三级医院的限价是3280元,二级医院的限价标准是1750元;单侧甲状腺腺瘤切除术,三级医院的价格是5250元,二级医院的限价几乎便宜了一半,只要2880元;腰椎间盘髓核摘除术,三级医院的最高限价是7600元,二级医院的限价只有3920元。
针对民众提出的实行单病种限价后,诊疗服务质量会不会下降的疑问,省卫生厅副厅长黄祖瑚说,单病种限价后降低的看病费用,主要体现在去除不合理用药、检查和医用耗材费用等方面,而不是因此降低诊疗服务质量。一些试点医院的统计数字表明,单病种限价后,病人看病费用中,药占比在30%左右,而单病种限价前,这一比例则高达40%至50%。可见,不合理用药是造成看病贵的“元凶”之一。
2007年3月1日,南京“单病种限价”正式实施,人们想象中排队竞相申报的场面没有出现,当天,仅有一个病人受惠。安徽农村彭氏夫妇的9岁女儿患有先天性房间隔缺损,大多数医院要3万元才肯动手术,这次单病种限价,南京市儿童医院只要2.1万多元。彭氏夫妇为自己9岁的患病女儿和市儿童医院签下了“单病种限价诊疗协议书”,其女儿因此成为南京地区开展单病种限价的首个受惠者。
截至4月25日,南京这次实施“单病种限价收费”的35家医院收治的限价病人还只有1人。一些人不无担忧:“单病种限价收费”会不会步“药品限价”的后尘,空欢喜一场。
四大门槛阻碍“新政”
南京“单病种限价收费”为什么出现门前冷落车马稀的惨境?记者采访中发现主要有几方面因素。
一是政策太死板。再次限价,有关部门明确规定医保、公费医疗人员不能参加。许多病人责问,为什么医保、公费医疗人员不能参加?难道公家的钱就不是钱吗?
二是限价的单病种有限。大医院限价病种在10种左右,区级医院在5种左右,对于成千上万个病种来说,这只是“小儿科”,加之临床上单纯性疾病所占比例较少,所以,实际受益面较小,与市民心理期望值有一定差距。一位来省中医院推拿的老太太告诉记者,她这几天一直关注“单病种”,但是医院选的这几个手术和她都没有太大的关系。该院骨伤科的一名医生告诉记者,这次医院把他们科的髌骨骨折手术打包限价,这就意味着摔伤的部分恰好是髌骨,其他地方都不能受伤,而且又不能有“三高”等其他毛病,还得是完全自费,能符合条件的病人的确是比较少。快要做父亲的赵先生也发出质疑:单纯“臀位剖宫产”限价封顶是否太单一?“有多少人能在产前就确定自己难产生不出来呢?”他建议最好能将顺产等都“明码标价”。
三是看病流程比常规方式更复杂。其流程为:符合单病种入选的规定和要求→患者自愿选择单病种限价治疗方式→缴纳单病种限定的费用→医院按照单病种临床路径进行诊疗→符合出院标准时,患者按时办理出院手续→本次住院医疗费用按限价标准全部结清。如果得不到病人及家属的理解,就可能会增加医患纠纷。
四是单病种收费与现行的按项目收费之间的矛盾。实行单病种限价,医院不提供明细清单,而是把一整套费用“打包”。这样一来,哪一天手术、哪一天出院,每天病人在医院要做什么,这些病人事前都要完全知情。而对一个完全没有医学知识的普通老百姓来说,医生要经过长时间的解释,病人还不一定能听得明白。一般来说,专家门诊一天能看20个病人,但是要面对单病种的病人,可能一天都看不了两个。此外,这对医院的管理提出了很高的要求,医院完全要遵照流程,按计划完成,每个员工都要对单病种限价的流程摸透,对手术的时间、手术中并发症的出现要严格控制,只要有一个环节发生差错,整个流程就会失控。
专家建言:向常见病扩展
一些管理者认为,推行单病种都是医院根据自己的情况确定临床路径,这给医院带来了较大风险,一旦发生医疗事故和纠纷,医院和卫生行政部门会陷入被动局面。一家医院曾研究一个规范的住院7天的骨科手术患者的临床路径,从入院到出院涉及12个环节,要设计160多种表单。他们呼吁,除了制定临床诊疗规范以外,政府主管部门或行业组织还应该针对不同级别的医院制定规范的临床路径,为医院实行单病种收费“减压”。
南京医疗界一位资深专家也指出,目前单病种限价出现“叫好不叫座”的情况也在预料之中。首先,此次限价的价格测算并不科学,有关部门只是将某一医院在一年内对某一病种手术费用总和,简单地除以一年内该病种手术总数,便得出了限价的最高价格。这一测算方式忽略了同一病种在不同年龄、不同人群都会有不同的发病症状和处理方式,所产生的费用也不相同。其次,此次限价涉及的大多项目在门诊中是偏、少、冷疾病,这就导致了关注人群过于狭窄,不利于在人群中推广。
上海交通大学公共学院院长蔡仁华曾预测,随着试点工作的开展,将有越来越多的病种被纳入标准中,以满足患者的需求。5~10年后,按病种收费将会在全国范围内得到推广。
蔡仁华认为,“单病种限价收费”是个利国利民的好事、实事,欲做好这项工作,不妨借鉴美国等国家先进的做法。首先将单病种限价的项目范围扩大,向常见病扩展;此外,在单病种项目内依年龄、性别、身体状况设置不同的权重,根据权重不同在基本价格的基础上进行差别收费。济宁医学院附属医院就将单病种限价收费扩大到128种,占常见多发病的70%,4年收治限价病人9600余位,直接为患者节省医疗费用1500余万元。
实施单病种限价是一种新生事物,但它在西方发达国家显示控制医疗费用的作用是积极的,也是值得充分肯定和借鉴的。“既然实施这一利国利民的举措,就应该把实事办实,让好事办好,有关管理部门不仅需要积极鼓励和支持医疗机构大胆进行尝试和探索,还应该从制度上加以规范,给予正确的引导,同时争取患者乃至公众的理解和配合,让单病种限价管理真正发挥应有的作用。对于那些自称地段好、技术强,不愁没病人,想方设法阻扰限价实施的大医院,有关部门要对实施情况加强考核、处罚。” 蔡仁华说。
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